Fadiga

É descrita como uma experiência subjetiva de cansaço que afeta indivíduos saudáveis e doentes. Nestes, é de grande magnitude e desproporcional ao esforço físico ou mental (ABCP, 2010, p. 23). Pode ocorrer durante o tratamento, após o seu término ou em estágios avançados da doença e, ao contrário dos indivíduos saudáveis, não melhora após a interrupção da ação fatigante ou após repouso, tornando-se crônica e causando limitação nas atividades físicas. Ainda que a fisiopatologia da fadiga não seja completamente conhecida, sabe-se que a presença na vigência de um fator estressante a resposta orgânica não ocorre de forma proporcional pela inadequação da regulação de uma ou mais variáveis responsáveis pelo seu enfrentamento.

A fadiga pode ser classificada de acordo com a sua etiologia. Quando é decorrente da própria doença, ou seja, faz parte do seu quadro clínico independentemente da ação de outros fatores envolvidos diretamente na doença a fadiga é denominada primária. Fadiga relacionada ao câncer é possivelmente relacionada ao próprio tumor e ao aumento da carga de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, TNF, interferon) que também mediam outras condições que também agravam a fadiga como a caquexia e a anemia. Nos casos em que as comorbidades ou o tratamento da doença de base desencadeia a fadiga, diz-se que esta é secundária. Os pacientes em cuidados paliativos podem apresentar diversas condições que podem contribuir para a instalação ou agravamento da fadiga como, por exemplo, a anemia, infecção, desidratação, depressão e quimioterapia.

A complexidade da inter-relação entre os fatores que promovem a fadiga pode ser um obstáculo ao diagnóstico. Usa-se três referentes empíricos de fadiga como minimamente suficientes para se considerar um indivíduo fatigado. Assim, três respostas afirmativas caracterizam diagnóstico de fadiga:

Ainda para avaliação de fadiga há diversos instrumentos, alguns validados no Brasil, no entanto, o mais usado é a Escala de Piper revisada para Fadiga que pode ser conferida aqui.

Tratamento

Considerando o caráter multidimensional da etiologia da fadiga, o tratamento abrange tanto intervenções medicamentosas quanto não medicamentosas. Existem evidências que demonstram benefícios com o uso do metilfenidato. De forma complementar, o uso de medidas para a conservação de energia também contribui para o tratamento desta condição (ABCP, 2010).

Caquexia

Sua etiologia é complexa sendo definida como a síndrome da perda de peso (Bozzeti e cols., 2009 apud ABCP, 2011, p. 4), caracterizada pela perda de peso e de massa muscular concomitante à redução da ingestão alimentar. Está associada à maior morbidade no tratamento da doença de base, a comprometimento da qualidade de vida e a redução da sobrevida. A European Palliative Care Research Collaborativei> relaciona a caquexia a uma síndrome na qual há balanço energético e nitrogenado negativo na vigência de redução da ingesta e anomalias metabólicas; além da perda involuntária de peso maior que 5%, ou 2% (em indivíduos já abaixo dos valores esperados de peso, segundo o Índice de Massa Corpórea - IMC - menos que 20kg/m²) ou presença de sarcopenia. (ABCP, 2011, p. 4).

O quadro abaixo reúne os principais sintomas clínicos da caquexia:

DIAGRAMA Sintomas Clínicos
- exacerbada perda de peso involuntária (massa magra) - anorexia, alterações no paladar, vômito, saciedade precoce, má absorção intestinal - astenia, fadiga, perda de habilidades motora e físicas, apatia - perda da imunocompetência - caos metabólico - desiquilíbrio iônico - alteração no perfil hormonal plasmático - disfunção hipotalâmica

Fonte: ABCP, 2011.

Por se tratar de síndrome com múltiplas características, de etiologia extremamente complexa, as manifestações clínicas da caquexia envolvem diversos sinais e sintomas: anorexia, alterações do paladar, astenia, fadiga exacerbada, perda de peso involuntária (massa gorda e massa magra), perda da imunocompetência, perda de habilidades motoras físicas, apatia, desequilíbrio iônico, anemia, náuseas, e grandes alterações no metabolismo de proteínas, carboidratos e lipídios.

Esta síndrome promove alterações nos mecanismos fisiológicos como por exemplo na preservação do nitrogênio corporal. Os mecanismos regulatórios impedem haja degradação extensa da massa magra durante o jejum prolongado, mas na vigência da caquexia, pode ocorrer a proteólise atingindo, inclusive, a musculatura cardíaca e a musculatura lisa, apesar da anorexia promover a redução da ingesta de nitrogênio.

O equilíbrio do metabolismo energético não é estanque e as vias do metabolismo lipídico, proteico e de carboidratos apresentam intersecções e vários mecanismos de controle. Abaixo, os principais mecanismos envolvidos na síndrome de caquexia:

Fonte: ABCP, 2011.

Para avaliação de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu um instrumento que deve ser preenchido pelos profissionais de saúde responsáveis pelo cuidado:

Parte 1: Triagem inicial

1.	IMC < 20,5 kg/m²?	SIM	NÃO
2.	Houve perda de peso nos últimos 3 meses?
3.	Houve redução na ingestão alimentar na última semana?
4.	Portador de doença grave, mal estado geral ou em UTI?

Parte 2: Triagem final

ESTADO NUTRICIONAL PREJUDICADO		GRAVIDADE DA DOENÇA (aumento das necessidades nutricionais)
AUSENTE (Escore 0)	Estado nutricional normal	AUSENTE (Escore 0)	Necessidades nutricionais normais
LEVE (Escore 1)	Perda de peso > 5% em 3 meses ou ingestão alimentar menor que 50-75% da necessidade normal na última semana	LEVE (Escore 1)	Fraturas de quadril; Pacientes crônicos com complicações agudas; Cirrose, DPOC, hemodiálise crônica, diabetes e câncer.
MODERADO (Escore 2)	Perda de peso > 5% em 2 meses ou IMC 18,5-20,5 kg/m² + condição geral comprometida ou ingestão alimentar de 25-60% da necessidade normal na última semana	MODERADO (Escore 2)	Cirurgia abdominal de grande porte, fraturas, pneumonia grave, leucemias e linfomas.
GRAVE (Escore 3)	Perda de peso > 5% em 1 mês (ou > 15% em 3 meses) ou IMC < 18,5kg/m² + condição geral comprometida ou ingestão alimentar de 0-25% da necessidade normal na última semana	GRAVE (Escore 3)	Trauma craniano, transplante de medula óssea, pacientes em cuidados intensivos (APACHE > 10)
SOMA DA PONTUAÇÃO		+
Se >= 70 anos: Adicionar 1 ponto no total acima = pontuação total ajustado a idade.
Pontuação >= 3: o paciente está em risco nutricional e o cuidado nutricional é iniciado. Pontuação < 3: reavaliar paciente semanalmente. Se o paciente tem indicação para cirurgia de grande porte, considerar plano de cuidado nutricional para evitar riscos associados.

Fonte: ABCP, 2011.

Para informações completas acerca de tratamentos e outros aspectos da síndrome de caquexia, a Associação Brasileira de Cuidados Paliativos desenvolveu o Consenso Brasileiro de Caquexia disponível aqui.

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