É uma forma de organização dos registros clínicos que de forma sistemática permite acompanhar os cuidados de saúde prestados aos usuários. Tem como função: o acesso rápido aos dados do usuário; o fornecimento de dados contínuos sobre os problemas de saúde; o fornecimento de dados para decisão sobre condutas terapêuticas. Ele é elaborado a partir de quatro aspectos: subjetivo – cujo registro deve ocorrer para além das queixas, abrangendo os sentimentos; objetivo – cujo registro deve incluir os testes e resultados diagnósticos e clínicos; avaliação – cujo registro identifica o problema e seu grau de evolução e resolução; plano – cujo registro propõe medidas terapêuticas, de aconselhamento e um plano de reavaliação.