Depois de pesquisar sobre a história da saúde pública no Brasil e conhecer os diversos fatores que contribuíram com o surgimento do SUS, Juliana começou a ficar mais curiosa sobre a Atenção Básica.
Como Juliana chegou nessa conclusão? Ela resolveu compreender melhor e obter informações mais precisas sobre como o sistema de saúde se organiza em outros países. Para isso, ela estabeleceu contatos e resolveu questionar médicos estrangeiros. Veja a seguir.
Depois de obter informações e solucionar algumas de suas dúvidas conversando com os médicos, Juliana começou a pesquisar a distribuição deles no mundo. Interaja com os filtros do mapa e observe o que ela encontrou!
Mundo
Europa
Américas
Pacífico Ocidental
Mediterrâneo Oriental
Ásia Sudoriental
África
Depois de observarmos a relação entre a população médica e a população em diversos países, podemos perceber como se apresenta essa relação em nosso país. Observe atentamente o gráfico a seguir e prossiga para ler uma análise sobre ele.
Não existe uma relação considerada ideal entre médico e pessoas, ou entre médicos e populações, tanto para efeito de abordagens individuais ou atuações coletivas mais abrangentes, como as requeridas no planejamento de um sistema de saúde que pretenda uma cobertura ampla com qualidade satisfatória.
São múltiplos fatores envolvidos e que variam desde aspectos relativos à formação dos profissionais até o estado de saúde de cada indivíduo e as condições inerentes ao processo de adoecimento assim particularizado.
Além disso, devem-se ponderar os contextos em que esta relação médico-paciente se dá, seja em virtude da existência de fatores determinantes, envolvendo certas noções de riscos, ou condicionantes biológicos específicos.
É esse tipo de particularidade, por exemplo, que precisa ser considerada na relação médico-habitante dentro das próprias regiões do Brasil.
Até aqui, por meio dos depoimentos dos médicos de outros países, conhecemos um pouco de como são os sistemas de saúde internacionais, cada qual com suas particularidades.
Em resumo, os SISTEMAS DE SAÚDE são:
Os sistemas de saúde, tal como são conhecidos, resultam do desenvolvimento histórico da implementação de determinadas políticas de saúde. São o resultado de um conjunto de ações desenvolvidas pelo Estado, que afetam as condições sociais e as chances de vida e morte de pessoas, grupos e famílias – o que significa que a política de saúde e o correspondente sistema de saúde traduzem o esforço para modificar as condições adversas que favorecem o adoecimento de indivíduos, tentando impedir que isso aconteça, e para atenuar o sofrimento das pessoas, quando estão doentes. Esse esforço (maior ou menor) envolve, além do Estado e suas instituições, o governo, o sistema político e a sociedade como um todo.
Ver mais em: ALMEIDA, C. Reforma de sistemas de saúde: tendências internacionais, modelos e resultados. In: GIOVANELLA, L. et al. Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2012.
Em seguida, conheceremos os MODELOS DE APS no mundo e os MODELOS DE ATENÇÃO que orientam a lógica de saúde no Brasil.
Antes disso, você sabe o que significa modelo de atenção à saúde?
Modelo não é padrão, não é exemplo, não é burocracia. Modelo é uma razão de ser – uma racionalidade. É uma espécie de “lógica” que orienta a ação. Modelo de atenção à saúde ou modelo assistencial não é uma forma de organizar serviços de saúde. Também não é um modo de administrar (gestão ou gerenciamento) o sistema e os serviços de saúde. Modelo de atenção é uma dada forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas de saúde e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma maneira de organizar os meios de trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou processos de trabalho em saúde. Aponta como melhor combinar os meios técnico-científicos existentes para resolver problemas de saúde individuais e/ou coletivos. Corresponde à dimensão técnica das práticas de saúde. Incorpora uma “lógica” que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde (modelo de intervenção em saúde).
Ver mais em: PAIM, J. Notas para discussão nos Seminários Temáticos Permanentes. Brasília, Anvisa/ISCUFBA, 28 mar. 2001, p. 7-8.
Isto é, apesar de tanto o sistema como os modelos de atenção terem um mesmo objetivo: melhorar as condições de saúde dos indivíduos e populações, os sistemas de saúde estão mais relacionados ao Estado e à política de saúde definida por este, enquanto os modelos de atenção à saúde se relacionam à lógica, à técnica e às formas de melhorar essas condições de saúde.
Nosso papel como profissionais de saúde está integrado a tudo isso. Ora fortalecendo um sistema de saúde e reivindicando na prática que se tenha condições de executar a política de saúde; ora para operacionalizar as melhores técnicas voltadas às necessidades de saúde.
Para entender o sistema de saúde nacional e a organização da saúde em seu próprio território, devemos reconhecer as características dos principais modelos de APS. Veja a seguir.
Continuando as reflexões sobre a APS e as particularidades do Brasil, Juliana se faz uma primeira pergunta:
A Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) possui uma observação de que atenção primária à saúde e atenção básica à saúde (ABS) têm o mesmo significado. Essa diferenciação, porém, divide opiniões entre instituições e entre a academia. A seguir, a visão de estudiosos sobre esse tema.
Internacionalmente, tem-se apresentado “atenção primária à saúde” como uma estratégia de organização da atenção à saúde voltada para responder de forma regionalizada, contínua e sistematizada à maior parte das necessidades de saúde de uma população, integrando ações preventivas e curativas, bem como a atenção a indivíduos e comunidades. Esse enunciado procura sintetizar as diversas concepções e denominações das propostas e experiências que se convencionaram chamar internacionalmente de APS.
No Brasil, a APS incorpora os princípios da Reforma Sanitária, levando o SUS a adotar a designação “atenção básica à saúde” para enfatizar a reorientação do modelo assistencial, tornando-se o contato prioritário da população com o sistema de saúde.
Fonte: http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/ateprisau.html.
Juliana já obteve mais informações sobre o sistemas de saúde pelo mundo e as diferentes abordagens da atenção primária.
Você conhece o IDHM? Ele é um índice composto por três indicadores: longevidade, renda e escolaridade. Veja mais em: www.atlasbrasil.org.br.
Ao analisar os gráficos anteriores, podemos chegar a algumas conclusões:
Até aqui falamos sobre a evolução da população dos médicos e, de certa forma, como ela se distribui e se insere nos postos de trabalho no Brasil.
Como vimos anteriormente, existe uma esfera maior, que orienta os conceitos organizacionais e as práticas em saúde: os modelos de atenção.
O modelo de atenção à saúde praticado no Brasil pode ser classificado a partir de características organizacionais e das práticas realizadas. Isso tudo, claro, tendo em vista o processo histórico e político da saúde no país.
Para apoiar essa atividade, leia esses dois textos que tratam dos modelos assistenciais no âmbito do SUS:
Conseguiu identificar as diferenças? Para lhe ajudar nessa análise, leia cuidadosamente a tabela a seguir. Ela traz uma comparação sucinta entre os modelos diante das características de gestão e das práticas de atenção à saúde.
| SANITARISMO | ASSISTENCIALISMO MÉDICO | ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE | |
|---|---|---|---|
| Características organizacionais | Financiamento público estatal | Financiamento misto (estado, empregador) | Financiamento público com repasse e autonomia municipal |
| Acesso universal | Acesso à população definida | Acesso progressivamente universal (territorial) | |
| Ações não hospitalares | Ações enfaticamente hospitalares | Ações territorializadas e indutoras de redes da atenção à saúde | |
| Ações verticais sem participação social | Controle social incipiente | Participação popular e controle social | |
| Características das práticas de atenção à saúde | Proteção social focalizada e seletiva | Proteção social meritocrática (acesso para quem tem vínculo de trabalho ou pagamento direto) | Proteção social universal |
| Ações de prevenção | Ações curativas | Orientado pela integralidade | |
| Ações programadas | Atendimento à demanda | Equilíbrio entre ações programadas e atendimento a demanda espontânea | |
| Ações sobre o ambiente e coletividade | Ações individuais | Ações individuais e coletivas centradas no usuário/família/comunidade | |
| Práticas não necessariamente médicas | Práticas enfaticamente médicas | Práticas multiprofissionais | |
| Processo saúde-doença na perspectiva microbiológica | Processo saúde-doença na perspectiva anatomoclínica | Processo saúde-doença baseado nos determinantes sociais de saúde |
Considerando a importância da interlocução da saúde com os demais setores e que conhecer as condições de vida são tão importantes para a atuação na APS, reflita conosco como esses tipos de informações que Juliana buscou são essenciais para uma tomada de decisão na equipe em que atua. Com base na pesquisa sobre o município, ela já conseguiu identificar os equipamentos de saúde, educação, cultura e lazer, alguns dos principais problemas do município e também os de saúde.
Esse exercício pode ser interessante de ser reproduzido no local em que você atua. Uma boa fonte é buscar com o gestor municipal que materiais já foram produzidos sobre o município. Por exemplo, o Plano Municipal de Saúde (PMS) parte de características comuns do município; a Programação Plurianual estabelece metas de um governo para setores que não só a saúde.
Para obter informações sobre a cidade onde se encontra, você pode visitar os seguintes sites:
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde
SAGE – Sala de Apoio à Gestão Estratégica
Após conhecer os conceitos de atenção básica e a cidade em que vai trabalhar, os questionamentos de Juliana mudam de tom:
A fim de respondê-los, nossa colega leu a PNAB e encontrou uma apresentação/resumo que quer compartilhar com você.
Esperamos que esse resumo sobre a PNAB tenha lhe ajudado a refletir sobre sua realidade, porque vamos pensar nela agora.
Essas são perguntas que sempre devemos nos fazer, ou seja, pensar como as políticas públicas de saúde impactam e se desenvolvem em nosso ambiente de trabalho é muito importante.
A crítica à fragmentação dos sistemas de saúde em todo mundo, a transição demográfica e epidemiológica experienciada na maior parte dos sistemas de saúde, e a diversidade das condições e necessidades de saúde no Brasil têm levado pesquisadores, gestores e autoridades sanitárias a propor novas estratégias de organização dos sistemas de saúde, entre elas, as redes de atenção à saúde.
A primeira e mais conhecida proposta de organização integrada dos sistemas de saúde foi formulada por Dawson no Reino Unido em 1920. No famoso Relatório Dawson, o médico inglês já antevia a necessidade de um sistema de saúde organizado a partir da regionalização e hierarquização da atenção a partir de uma forte atenção primária à saúde.
A imagem ao lado representa a proposta de organização do sistema de saúde inglês, estabelecendo funções e fluxos entre os chamados centros de saúde primários, secundários, serviços domiciliares, suplementares e hospitais universitários.
A ideia de uma rede de cuidados contínuos e integrados de saúde já estava presente no documento e teve uma importante influência na construção e desenvolvimento do sistema inglês contemporâneo.
Na literatura atual encontramos diversos autores e propostas que discutem as redes de atenção à saúde. Há em comum em todas elas a necessidade de reconhecer e cuidar das necessidades sociais de saúde das populações, enfocando a integralidade e a gestão dos recursos disponíveis para a melhoria da qualidade da atenção à saúde.
O ministério da saúde tem adotado a estratégia de redes de atenção à saúde para tentar responder a necessidades de cuidado das populações, identificando redes prioritárias como gestantes, urgência e emergência, à atenção a pessoas com deficiência e de atenção psicossocial.
“As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30 dez. 2010).”
Um dos autores que vem defendendo e pesquisado a implantação de redes de atenção à saúde no Brasil é Eugênio Vilaça Mendes.
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada –, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população (Mendes, 2010).
Fonte: MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 15(5): 2297-2305, 2010. Disponível em:
Outros autores, como Kuschnir e Chorny (2010), advogam a necessidade da construção de redes de atenção à saúde levando-se em conta os contextos específicos dos países, principalmente sua dimensão política. A simples importação de instrumentos e modelos de outras realidades colocam em risco os objetivos e resultados das iniciativas.
As propostas de redes de atenção à saúde variam em concepções, extensão e prioridades. Mas o importante é identificar que sua proposição aponta também para a necessidade de superação de obstáculos importantes à implantação do SUS que temos discutidos neste material, tais como: financiamento, gestão e regulação da atenção, controle e participação social, formação de trabalhadores, responsabilização dos entes federados, entre outros.
Para saber mais:
Portaria sobre Redes de Atenção à Saúde
Eugênio Vilaça Mendes. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, 15(5), 2010.
A fim de compararmos o sistema hierarquizado e as redes poliárquicas, observe a imagem abaixo. Note como as estruturas de serviço a saúde estão integradas.
Veja um quadro comparativo entre o sistema fragmentado e as redes de atenção.
| SISTEMA FRAGMENTADO | REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE |
| Organizado por componentes isolados | Organizado por um contínuo de atenção |
| Organizado por níveis hierárquicos | Organizado por uma rede poliárquica |
| Orientado para atenção às condições agudas | Orientado para atenção a doenças crônicas e agudas |
| Voltado para indivíduos | Voltado para uma população |
| O sujeito é o paciente | O sujeito é agente de saúde |
| Reativo | Proativo |
| Ênfase nas ações curativas | Atenção integral |
| Cuidado profissional | Cuidado multiprofissional |
| Gestão da oferta | Gestão de base populacional |
| Financiamento por procedimentos | Financiamento por captação ou por desfecho de condição de saúde |
Mapa geral
Aspectos demográficos e epidemiológicos favorecendo a compreensão da comunidade desde sua base populacional, as pessoas como primeiro e principal componente da organização social, relevando características biológicas (faixa etária/grupos, sexo/gênero, raça/cor); mas, também condições socioeconômicas (distribuição de renda, renda familiar, gastos em saúde, razão de dependência, migração) e epidemiológicos (taxas de fecundidade, natalidade e mortalidade) que interferem diretamente sobre o processo saúde-doença, essas referidas tanto ao espaço/ambiente, quanto às instituições estabelecidas e seus modos de operar (arranjos institucionais, desde os primários, família/comunidade).
Aspectos relativos à organização política do município, considerando bases e condições favoráveis para o cumprimento das políticas de atenção integral à saúde, da política de saúde propriamente dita para consolidação do SUS. Aponta para o alinhamento entre saúde e outros setores responsáveis por políticas sociais/estruturais e baseadas nos determinantes sociais da saúde. Por meio dos equipamentos intersetoriais, percebemos a interlocução entre as políticas sociais, o que inclui equipamentos de promoção de saúde, de educação, lazer, assistência social, previdência, entre outros.
Aspectos organizacionais do Setor Saúde, levantados a partir do estudo dos arranjos institucionais específicos dos equipamentos de saúde relativos à conformação do sistema local propriamente dito (funcionamento e processos de trabalho), esboçando os elementos principais e primários para a constituição das redes de atenção. Por meio desses equipamentos, que organizados e com fluxos conformam as redes de atenção à saúde, objetiva-se a garantia de acesso aos recursos tecnológicos disponíveis, em tempo e condições oportunas, sem distinções ou restrições de qualquer natureza.
Até aqui você pôde perceber algumas das diferentes formas de como podemos observar um território. Depois da implantação do SUS, iniciou-se uma maior reflexão sobre o funcionamento dos serviços, sua base territorial e da perspectiva de rede e regionalização, o que gerou maior abrangência nos conceitos de territórios no que se refere a sua relação com a saúde.
Como vimos nos filtros apresentados, o território em saúde envolve aspectos epidemiológicos, determinantes socioeconômicos, a rede de equipamentos de saúde e, além dessa série de equipamentos fixos que costumam compor os mapas, o território é composto por fluxos, sejam eles de pessoas, de materiais, regras... Sabemos que esse conjunto tem uma “história ecológica, biológica, econômica, comportamental e cultural, em síntese social”, que orienta o conhecimento do processo saúde-doença dos indivíduos.
Ou seja, nos afastamos da ideia de pensar território exclusivamente como um limite geográfico ou administrativo (de governos ou de poderes) para pensar um território vivo, mutante, dinâmico e em como atuar sobre ele e suas desigualdades.
Segundo Barcellos e Batistella (2000), podemos pensar que o processo saúde-doença é uma manifestação que envolve o indivíduo e o lugar.
[...] os lugares e seus diversos contextos sociais, dentro de uma cidade ou região, são resultado de uma acumulação de situações históricas, ambientais, sociais, que promovem condições particulares para a produção de doenças. Isso quer dizer que um objeto pode ser ou não perigoso dependendo de onde e como ele está, isto é, do seu contexto. As ações de saúde devem, assim, ser guiadas pelas especificidades dos contextos dos territórios da vida cotidiana que definem e conformam práticas adequadas a essas singularidades, garantindo com isso uma maior e mais provável aproximação com a produção social dos problemas de saúde coletiva nos diversos lugares onde a vida acontece.
Além disso, o território relacionado à saúde que nos referimos pressupõe organização, participação, trocas e pactuações com o objetivo de maior qualidade de vida aos indivíduos. Ele, portanto, refere-se a:
Para ver mais sobre esse tema, acesse os textos:
Território como Processo e o Processo Saúde-doença; páginas 178 a 182.
O território na saúde: construindo referências para análises em saúde e ambiente.
Você chegou ao fim dessa unidade.
Nela, tivemos a oportunidade de conhecer informações importantes sobre nosso sistema de saúde e de outros países também. Além disso, pudemos conhecer mais sobre as abordagens sobre a atenção primária, os modelos de saúde e aprofundar-nos na discussão sobre as redes de atenção.
Para conhecer mais sobre a pesquisa de Juliana a respeito da história do SUS, visite a Unidade 1.
Na Unidade 3, vamos acompanhar a história da médica, sua chegada em Ponte das Flores e como ela conhece a equipe de trabalho, o território em que vai trabalhar e organiza seu processo de trabalho.
